城镇职工基本医疗保险政策

　　二十、门诊特殊病种费用如何报销?

　　费用结算：病种申请审核确认后，发生的门诊费用有效单据→单位汇总→交医疗保险经办机构审核→剔除自费药、非确认病种用药及无关检查治疗费用→按规定的比例报销(在职先冲销个人帐户)，年度报销额不得超过最高支付限额。

　　其中：慢性肾功能衰竭和肾、肝移植术后的抗排斥治疗的门诊医药费，统筹基金报销比例80%，统筹基金年度最高支付限额为3万元。恶性肿瘤门诊放化疗及并发症治疗医疗费用，统筹基金报销比例80%，统筹基金年度最高支付限额为2万元。纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的慢性肾功能衰竭，肾、肝移植受者后续抗排斥治疗超过门诊特殊疾病最高支付限额3万元以上的门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊放、化疗超过门诊特殊疾病最高支付限额2万元以上的门诊医疗费用，一个自然年度计算1次二级医院首次住院的起付标准，符合基本医疗保险报销范围内的医疗费用按70%支付，个人自付30%。支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，年度内不超过城镇职工基本医疗保险住院医疗费用统筹基金最高支付限额。

　　其余病种统筹基金报销比例70%，年度最高支付限额为2000元(申请两种以上的年度最高支付限额为3000元)。

　　二十一、什么是大病补充医疗保险?

　　大病补充医疗保险是为完善医疗保障体系，降低和化解参保人员享受基本医疗保险待遇之外的医疗费用风险，解决参保人员患重大疾病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分而建立的一种补充医疗保险。

　　二十二、如何缴纳大病补充医疗保险费?

　　凡参加我州城镇职工基本医疗保险的所有人员都必须同时参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险费按每人每月5元的标准由单位代扣代缴，随同基本医疗保险费统一向医疗保险经办机构缴纳;以个人身份参保缴费的，在一次性缴清当年的基本医疗保险费的同时一并缴纳大病补充医疗保险费60元。

　　二十三、大病补充医疗保险支付范围、支付限额是多少?

　　参保人员当年住院医疗费用累计超过城镇职工基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额以上部分由大病补充医疗保险基金支付。目前,大病补充医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。

　　二十四、大病补充医疗保险基金具体报销办法是怎样的?

　　(一)参加大病补充医疗保险的参保人员，当年住院医疗费用由统筹基金支付的金额累计超过封顶线18万元以上部分，符合基本医疗保险报销范围的所有医疗费用，由大病补充医疗保险基金支付80%，个人自付20%。

　　(二)参加大病补充医疗保险的参保人员，患恶性肿瘤和肾功能衰竭，一年内多次住院时，从第二次住院起，其起付线由大病补充医疗保险基金全额补助。

　　(三)参加大病补充医疗保险的参保人员，患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手术或介入治疗时，其住院费起付线以上至封顶线以下的属基本医疗保险报销范围的共付段自负部分，由大病补充医疗保险基金按80%比例支付。

　　二十五、企业补充医疗保险如何建立?

　　企业在参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险的同时，可建立补充医疗保险，以解决职工医疗费个人负担过重的问题。我州于2003年制定了建立企业补充医疗保险的指导意见。要求参加我州城镇职工基本医疗保险的各类企业，都要建立企业补充医疗保险或参加商业医疗保险。按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)文件规定，企业补充医疗保险费在本企业工资总额4%以内直接列入成本。具体支付和基金管理办法由各企业内部自定。

　　二十六、什么是公务员医疗补助?

　　是指国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受的医疗补助政策。公务员医疗补助经费由各级财政拨付或单位缴纳，个人不缴费。

　　二十七、什么人员可享受公务员医疗补助政策?

　　(一)符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家机关工作人员及退休人员。

　　(二)经国家人力资源和社会保障部或省、州人民政府批准列入参照公务员制度管理的事业单位工作人员及退休人员。

　　(三)上述机关在编的工勤人员。

　　(四)原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员。

　　二十八、公务员医疗补助的范围和标准是什么?

　　公务员医疗补助必须在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围内进行。

　　补助标准：

　　(一)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用在起付标准至封顶线以下属基本医疗保险报销范围内的个人负担部分由公务员补助经费补助：在职职工80%;副县级以上在职干部及退休职工90%;副厅级以上干部100% 。

　　(二)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用一年累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由大病补充医疗保险基金支付后属基本医疗保险报销范围内的个人负担部分由公务员医疗补助经费补助：在职职工80%;副县级以上在职干部及退休职工90%;副厅级以上干部100% 。

　　(三)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用的起付标准由公务员医疗补助经费补助：一级医院100元;二级医院200元;三级医院300元。

　　(四)享受公务员医疗补助的副厅级以上干部的住院超标床位费适当进行补助，补助标准为：一级医院每日不超过10元;二级医院每日不超过40元;三级医院每日不超过50元。

　　(五)对享受公务员医疗补助的参保职工住院超标床位费作适当补助，补助标准为：一级医院5元;二级医院10元;三级医院20元。危重患者抢救治疗的ICU病房每床日补助不超过30元。

　　(六)对享受公务员医疗补助的参保职工住院使用特殊检查、特殊治疗的自付部分由公务员补助经费支付50% 。

　　(七)享受公务员医疗补助人员从公务员补助经费中按职工平均工资的0.5%划入个人账户。

　　(八)享受公务员医疗补助人员特殊病种门诊医疗费用补助标准：

　　1、患慢性肾功能衰竭门诊透析治疗，在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由公务员补助经费补助80%，最高不超过1万元。

　　2、患恶性肿瘤的门诊放、化疗，在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由公务员补助经费补助80%，最高不超过5000元。

　　3、对精神病门诊医疗费用在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由公务员补助经费补助80%，最高不超过1200元。

　　4、对患系统性红斑狼疮的门诊医疗费用在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由公务员医疗补助经费补助80%，最高不超过5000元。